Beyin Tümörlerinin Özellikleri

Beyin tümörleri, iki ana sınıfta toplanır: gliomlar ve gliom olmayanlar.

Gliomlar
Astrositomlar
Sinir hücrelerini koruyan ve destekleyen hücreler olan glia hücrelerinden köken alır. Glia'lardan oluşan tümörlere glioma denir. Astrositoma en sık görülen glioma çeşididir ve astrosit ad verilen yıldız şekilli hücrelerden gelişir.

​Mikroskopik olarak 4 derecede incelenir:

• Grade 1 ve 2 (düşük derece),
• ​Grade 3 (orta derece),
• ​Grade 4 (yüksek derece).

Bu tiplerin özellikleri şöyledir:
Düşük dereceli astrositomalar: Erişkin ya da çocukların beyninde ya da çocukların beyinciğinde gelişebilir.
Anaplastic astrositomalar: Orta dereceli bir tümör olup çevreleyen beyin dokusuna yayılabilir.
Glioblastoma multiforme: En malign astrositoma tipidir.

Merkezi sinir sisteminde herhangi bir yerde meydana gelebilir. Tedavi genellikle cerrahi ve ışın tedavisi ve bazen de kemoterapiyi içerir.

Yüksek dereceli asrositomlar, düşük dereceli olanlardan daha hızlı büyürler ve genellikle, cerrahi, ışın ve kemoterapinin bir kombinasyonu ile tedavi edilirler.

Glioblastomlar (GBM)
Yüksek dereceli astrositomların bir diğer adı da glioblastomlardır. Yakındaki dokulara hızla hücum ederler ve çok agresif hücreler içerirler.

Erişkinleri etkileyen en yaygın birincil beyin tümörlerindendirler ve bazen çocukları da etkilerler.

Tipik olarak, cerrahi ardından, tek başına veya kemoterapi ile kombine edilmiş ışın tedavisi ile tedavi edilirler.

​​Beyin Sapı Gliomları
Beyin sapında yerleşmiş olan bu tümörler, çocukluk tümörlerinin %20’sini, erişkin tümörlerinin de yaklaşık %5’ini oluşturur.

En çok, 3-10 yaş arasındaki çocukları etkiler ve çok düşük dereceli astrositomlardan daha hızlı büyüyen gbm’e  dek değişiklik gösterir.

Beyin sapı gliomları için genellikle cerrahi kullanılmaz; çünkü beyin sapı çok hassastır. Işın tedavisi bazen belirtileri azaltmada yardımcı olur ve tümör büyümesini yavaşlatarak hastanın ömrünü uzatır.

Beyin sapı gliomları eşit oranda tehlikelidir; ancak düşük dereceli tümörlerin azalma/hafifleme periyotları çok uzun olabilir.

Oligodendrogliomlar
Nispeten nadirdirler; tüm gliomların %5ini temsil ederler ve en çok genç erişkinlerde beynin serebral yarımkürelerinde meydana gelirler.

Düşük dereceli tümörler, cerrahi ile tedavi edilir. Yüksek dereceli tümörlere, cerrahinin ardından ışın tedavisi uygulanır; buna bazen kemoterapi de eklenir. Işın tedavisine orta düzeyde duyarlıdırlar.

Ependimomlar
Erişkin intrakranyal gliomların yaklaşık %5ini, merkezi sinir sistemindeki çocukluk tümörlerinin de %10unu oluştururlar.

Oluşum oranları 5 yaşında ve 34 yaşında en yüksek düzeydedir.

%85 civarı kanser yapmaz; çoğu sınırlandırılmıştır, yavaş büyüyen düşük dereceli tümörlerdir.

Genellikle sadece ışın tedavisi uygulanır; bazılarının cerrahi olarak tamamen çıkarılması gerektiği halde, tamamen çıkarılamayanlara ışın tedavisi uygulanır.

Gliom Olmayanlar
Meningiomlar
Menenjiomlar beyin ve omuriliği saran meninks denilen zarlardan kaynaklanan, sinir dokusunu dıştan iten, yavaş büyüdüğünden ve yayılma olasılığı çok düşük olduğundan büyük çoğunluğu iyi huylu kabul edilen tümörlerdendir.Büyürken komşu beyin dokularını sıkıştırır; genellikle iyi huyludur ancak hayatı tehdit edebilir. Meninjioma 5 cm çap gibi oldukça büyük boyutlara ulaşabilir. Nadiren hızlı büyüyen ve kanser benzeri davranış gösteren menenjiomlara atipik veya anaplastik menenjiom denir.

Tedavide 3 temel yaklaşım vardır.

A- Takip etmek
B- Cerrahi
C- Radyoterapi

​Takip Etmek: Menenjiomlar sıklıkla yavaş büyürler ve boyutunda yılda 1-2mm artış olabilir.

Aşağıdaki iki durumda yıllık mrg ile takip etmek uygundur.

A- Yaşam kalitesini etkilemeyen orta-hafif yakınmalara yol açan komşu beyin dokusunda ödem yapmayan küçük tümörlü hastalar,

B- Çok yavaş ilerleyen bulguları olan ve bayılma nöbetleri ilaçla kontrol edilebilen yaşlı hastalar.

Cerrahi: Basitten çok riskli, hassas cerrahi yaklaşıma kadar değişkenlik gösterebilir. Başarı tümörün yerleşim yerine, dokusunun çıkarılabilme özelliğine ve cerrahın deneyimine bağlıdır.

Cerrahinin amaçları şunlardır;
Tanıyı kesinleştirmek için tümör dokusu elde etmek. Patologlar tarafından menengiomlar 3’e ayrılır,

Grade 1: benign(iyi huylu), çok yavaş büyüyen bu grup tüm Menengiomların %75’ini oluşturur.

Grade 2: atipikal, genellikle yavaş büyür ancak nüksedebilir.

Grade 3: anaplastik, daha hızlı büyüyen malign gruptur.

Menenjiomların %15’i nüksedebilir ve bu durumda daha yüksek grade dönüşürler. Yeterli tümörün alınması normal beyin dokusundaki fonksiyon bozukluğunun düzelmesine veya basıncın düşmesine yardımcı olur.

Cerrahide tümörün çıkartılma oranı değişebilir. Tümör tamamı çıkarıldığında yaşam kalitesini bozacak yan etki oluşacaksa tümörün bir kısmı yerinde bırakılabilir. Eğer tümör beyinin büyük atardamar veya toplardamarlarını içine almışsa, derin sinir dokularına yayılmışsa tümörün tam çıkartılması şansı azalırken komplikasyon riski artar.

Menenjiomlar yüzeyde olup derin beyin yapılarını ve büyük damarları etkilemiyorsa tamamı güvenle çıkartılabilir. Bazı olgularda cerrah kanlanması bol olan tümör için tümörü besleyen damarları tıkayan embolizasyon işlemini cerrahi öncesi isteyebilir.

Cerrahiye uygun olmayan ya da tümörün tamamının çıkarılamadığı durumlarda klasik veya stereotaktik radyocerrahi menengiomun gelişimini yavaşlatabilir veya durdurabilir. Radyasyon tedavisi sıklıkla derin ve cerrahi olarak erişilmesi güç tümörlerde veya ileri yaş hastalarda düşünülebilir. 50 yaş altı genç hastalara radyoterapiden 10 yıl sonra düşük olasılık olsa da radyasyona bağlı kanser gelişebileceği konusunda bilgi verilmelidir.

Schwannomlar
Denge siniri tümörü akustik nörinoma ya da vestibüler schwannoma adıyla da bilinir. Beyin ile beyincik arasında kalan bölgenin (serebellopontin köşe) en sık görülen tümörüdürBir kanser değildir; iyi huylu bir tümördür. Tümör beynin ya da beyinciğin içine girmez (invazyon yapmaz), uzak bölgelere sıçramaz (metastaz yapmaz). Önemi kritik bir bölgede yer almış olmasındandır. Hem çıktığı sinir dengemizi sağlayan çok önemli bir yapıdır hem de etrafında çok önemli yapılar vardır. Tümör büyüyüp bu önemli yapılara baskı yaptığı zaman ciddi sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Denge sinirinin kılıfından kaynaklanan bu tümörün etrafta ilk baskı yapıp etkileyeceği önemli yapı işitme siniridir. Çünkü işitme ve denge siniri beraber seyreden sinirlerdir. Dolayısıyla tümörün erken belirtileri denge ve işitme ile ilgili olmaktadır: Dengesizlik, baş dönmesi, işitme kaybı, kulak çınlaması vb. Tümör daha da büyür de beyin sapına, beyine, beyinciğe baskı yapmaya başlarsa, ortaya çıkan belirti ve bulgular daha ciddidir ve bunlar yaşamsal öneme sahip olabilirler. Beynin basıya uğraması ve kafa içindeki basıncın artması baş ağrısına neden olabilir. Özellikle bulantı olmaksızın kusma olması önemli bir belirtidir.

Tümörün büyümesi genellikle son derece yavaştır. Büyüme hızı hastadan hastaya farklılık gösterebilir. Bazen aynı hastada farklı hızlarda büyüme dönemleri olabilir. Bazen büyüme bir süreliğine veya tamamen durabilir. Bazen de tümör hızlı büyür. İşte tüm bu değişkenliklerden dolayı belirti ve bulgularda da değişkenlikler gözlenebilir.

Tanı genellikle hastanın yakınmalarından ve muayene bulgularından kuşkulanan doktorun bazı işitme ve denge testlerini yaptırması, manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi gibi ileri görüntüleme tetkikleri yaptırması ile konulur.

Tedavide asıl önemli olan nokta hastanın yaşamını kurtarmaktır. Günümüzde tanı konulması erkenden mümkün olabilmektedir ve gelişmiş tedavi yöntemleri vardır. Dolayısıyla bu hastalıktan veya bu hastalığa yönelik tedaviden ölen hasta sayısı çok azdır. Tedavide ikinci önemli nokta ise; önemli olan yapıların tedaviden ve hastalıktan zarar görmemesini sağlamaktır. Mümkün olduğu kadar işitmenin korunması ve yüz felci gelişmesinin önlenmesi kritik noktalardır. 

Tedavide başlıca üç seçenek söz konusudur:

1. Hiçbir tedavi uygulamadan hastanın düzenli aralıklarla yapılan muayene ve tetkiklerle izlenmesi

2. Cerrahi tedavi

3. Özellikli radyasyon tedavisi.

Bu seçeneklerden hasta için hangisinin daha uygun olduğu bazı faktörlere göre değişebilmektedir: Tümörün büyüklüğü, hastanın o kulağındaki ve diğer kulağındaki işitme durumu, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu, tümörün büyüme hızı, hastanın tercihi.

Ameliyat tümörün çıkarılmasını sağlar, özellikli radyasyon tedavisi (gama knife ) ise tümör büyümesinin önüne geçer, bazen tümörü küçültür veya yok eder. Tanısı konulmuş, fakat çok büyük olmayan ve büyümeyen bir tümörde hiçbir şey yapmadan beklemek de bir seçenektir. Bu hastaların izlenmesinde manyetik rezonans görüntüleme yöntemi kullanılmaktadır. İşitme ve denge testleri de 6 ay ya da bir yıl aralıklarla tekrarlanarak herhangi bir kötüleşme zamanında anlaşılmaya çalışılır. Bekle-gör denilen bu yaklaşım özellikle yaşlı hastalarda daha çok tercih edilmektedir.

Tedavide daha iyi sonuçlar daha küçük tümörlerde sağlanmaktadır. Tümör ne kadar büyükse komplikasyon denilen istenmeyen durumların ortaya çıkması riski o kadar artmaktadır ve daha ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Dolayısıyla tümörün çok büyümesini beklemek doğru bir tercih olmayabilmektedir. Burada bazı tümörlerin büyümediklerini ya da son derece yavaş büyüdüklerini de akılda bulundurmak gerekmektedir. Dolayısıyla doktor ile hasta arasında iyi ve uzun soluklu bir diyalog önemlidir.

Ameliyat mutlaka genel anestezi altında yapılır. Günümüzde yapılan ameliyatlarda son derece gelişmiş cerrahi donanımlar kullanılmaktadır.

Son yıllarda cerrahinin riskleri ve özellikli radyasyon tedavisinde sağlanan büyük ilerlemelerle seyrek olarak ameliyatla tedavi seçeneği kullanılmaya başlanmıştır. Yaygın tedavi yöntemi stereotaktik radyasyon tedavisi de denilen (gama knife da denilmektedir) cerrahi dışı ışın tedavisidir. Burada kullanılan ışın tedavisi kanserli hastalarda kullanılandan farklıdır. Son derece küçük bir alana (sadece tümör üzerine) düşürülen düşük dozda radyasyon söz konusudur. Böylelikle etraftaki beyin dokusuna zarar verilmeden tedavi yapılabilmektedir. Bu tedavi günümüzdeki teknoloji ile küçük ve orta büyüklükteki tümörlerin tedavisinde başarı ile uygulanabilmektedir. Bugün için üç santimden daha büyük tümörlerde cerrahi tedavi hala en uygun seçenektir. Teknolojideki gelişmelerle, giderek cerrahi girişim sadece ışın tedavisinin sonuç vermediği hastalarda uygulanır olacak gibi görünmektedir.

​Metastatik Beyin Tümörleri
Metastatik tümörler en sık görülen beyin tümörleridir. Her geçen yıl çok daha fazla sayıda hastada görülmektedir. Diğer tüm beyin tümörlerinin toplamından daha çok rastlanmaktadır. Kanserli hastalardaki tedavi olanaklarının gelişmesi ile, daha çok sayıda beyin metastazına rastlanır olmuştur. Otopsi bulguları, kanserli hastaların %20‐50’sinde beyin metastazı olduğunu göstermektedir. Beyin metastazlarının en önemli nedeni erkeklerde akciğer kanseri, kadınlarda ise meme kanseridir. 

Tedavi
Metastatik tümörlerin tedavisinde radyoterapi, radyocerrahi, cerrahi ve kemoterapi tek başına veya kombine şekilde kullanılmaktadır.

Radyoterapi
Metastatik tümörler tedavi edilmezlerse yaklaşık olarak 1 ay içinde hastanın ölmesine neden olabilirler. Bunların tedavisinde en çok kullanılan yöntem radyoterapidir. Bu yolla hastaların yaşam süresinde önemli artış sağlanabilmektedir. Günümüzde genellikle 10 gün süre ile verilmektedir. Bu yolla beyindeki tümör hücrelerinin büyümelerinin durdurulması ve tahrip olmaları sağlanabilmektedir. Radyoterapi yönteminde hem MR’da görülen tümör dokusu ışınlanmakta hem de MR’da görülmeyen tümör hücrelerinin etkilenmesi amaçlanmaktadır. Bazı tümörler (Meme kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri gibi)  radyasyona oldukça hassastırlar. Bu tümörler bazen radyoterapi sonrası kısa sürede yok olmakta ve MR kontrollerinde görülmemektedirler. Ancak bazı tümörler ( malign melanom, kolon kanseri, böbrek kanseri, küçük hücre dıı akciğer kanseri gibi) radyasyona daha az hassastırlar.

Bunlarda radyoterapiye ek olarak radyocerrahi yöntemleri kullanılması gerekebilmektedir. Özellikle küçük hücreli akciğer kanseri olan hastalarda, MR tetkikinde beyinde metastaz saptanmamasına rağmen koruyucu olarak radyoterapi uygulanabilmektedir.   Radyoterapiye bağlı yan etkiler: Saç dökülmesi, bulantı, kusma, beyin ödemidir. Geç dönemde ise bazı hastalarda beyin atrofisi, radyasyona bağlı beyin hasarı, demans, unutkanlık görülebilmektedir.  

Cerrahi
Metastatik tümörlerde cerrahi uygulanarak tümörün çıkarılması yaşam süresini uzatmakta etkilidir. Cerrahi genellikle tek sayıda, büyük, ödem yapmış olan ve nörolojik gerilemeye neden olan tümörlerde uygulanmaktadır. Cerrahiye bağlı nörolojik durumda bozulma, kanama, enfeksiyon, tromboemboli görülebilmektedir. Cerrahi sonrasında hastalarda radyoterapi veya radyocerrahi ile ek tedavi yapmak gerekmektedir.  

Radyocerrahi
Bu yöntemde yüksek dozda radyasyon kafatası içindeki küçük bir hedef alana yönlendirilmekte ve bu etkiden yararlanılmaktadır. Günümüzde radyocerrahi gamma knife veya LINAC ile yapılmaktadır. Radyocerrahinin avantajı bir günde, tek defada tedavinin yapılabiliyor olmasıdır. Bu nedenle genel durumu iyi olmayan hastalarda çok iyi bir seçenektir. Radyocerrahi ile metastatik tümörün büyümesinin durdurulması ve giderek küçülmesinin, yok olmasının sağlanması oranı %95 civarındadır. Bu cerrahi ile elde edilen değerle aynıdır. Bu nedenle son yıllarda tüm dünyada metastatik beyin tümörlerinin tedavisinde radyocerrahi ilk sırada düşünülmesi gereken tedavi yöntemi haline gelmiştir. Radyocerrahinin önemli bir avantajı birden çok defa kullanılabilmesidir. Eğer bir hastada tümörler zaman içinde farklı beyin bölgelerinde ortaya çıkarsa, her tümöre gerektikçe radyocerrahi yapılabilmektedir. Radyocerrahide beynin tümör görülmeyen bölgeleri ışınlanmadığı için, buna ait yan etkiler görülmemektedir. O nedenle son yıllarda bir grup hastada radyoterapi vermeden sadece radyocerrahi yaparak takip etmek, eğer gerekirse radyoterapi uygulamak yoluna gidilmektedir. 

Kemoterapi
Beyin metastazlarında kemoterapi genellikle çok etkili olmamaktadır. Ancak bazı tümörlerde yaşam süresinin uzatılmasına katkı getirebilmektedir.